【平管文〔2018〕8号】新乡市平原示范区管委会关于印发《平原示范区城乡医疗救助实施 办法》的通知

示范区各局（办），各乡（镇、街道）、农牧场：

现将《平原示范区城乡医疗救助实施办法》印发给你们，请认真贯彻落实。

                         新乡市平原范区管委会

                                                      2018年1月8日

平原示范区城乡医疗救助实施办法

第一章   总  则

　　第一条  为进一步健全城乡困难群众医疗救助制度,完善城乡新型社会救助体系,切实帮助我区城乡困难群众解决医疗困难,根据国家、省、市有关规定,结合我区实际,制定本办法。

　　第二条  医疗救助遵循托住底线、统筹衔接、公开公正、高效便捷、属地管理的原则。

　　第三条  医疗救助实行地方人民政府负责制,由各级民政部门牵头负责实施,财政、人社、卫计等部门按照职责分工做好相关工作。

第二章   救助对象

　　第四条  救助对象为具有本地户籍的常住人口,主要包括以下人员:

　　1.特困供养人员和最低生活保障对象(以下统称重点救助对象)。

　　2.建档立卡贫困户中的重特大疾病患者和低收入家庭中的重特大疾病患者。低收入家庭是指共同生活的家庭成员人均收入在户籍所在地城乡最低生活保障标准1倍(含)到2倍(含)之间,且家庭财产状况符合当地城乡最低生活保障规定条件的居民家庭。农村低收入家庭认定参照城市低收入家庭认定程序确定。

　　3.县级以上人民政府规定的其他因病致贫特殊困难人员。

第三章    资助参保参合

第五条   资助参保参合对象范围为重点救助对象。

第六条  对重点救助对象参加城镇居民基本医疗保险或新型农村合作医疗的个人缴费部分进行补贴,保障其获得基本医疗保险服务。对特困供养人员的个人缴费部分全额资助;对最低生活保障对象的个人缴费部分,按每人每年不低于30元定额资助,其余部分由最低生活保障对象个人缴付。示范区管委会根据全区经济发展情况,适时调整资助金额,具体资助办法根据本区经济社会发展水平和医疗救助资金筹措情况等因素研究制定。

　　第七条   资助参保参合程序

　　每年10月1日前,示范区民政部门将实有特困供养人员名单提供给财政、社保、卫计等部门,示范区财政局按照民政部门提供的特困供养人员名单及资助金额,直接拨付到基本医疗保险(城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗)基金账户。

　　每年10月1日前,示范区民政部门按照最低生活保障资金社会化发放程序,将资助参保参合资金拨付到最低生活保障对象个人账户。每年12月31日前,社保、卫计部门全额收取最低生活保障对象参保参合个人负担费用。对由于个人原因未参保参合的最低生活保障对象,医疗救助按基本医疗保险和城乡居民大病保险预计报销后的剩余部分计算其个人负担费用。预计报销金额由人社、卫计部门协助核算。

第四章   特殊病种门诊救助

第八条  门诊救助对象范围为重点救助对象、建档立卡贫困对象。

第九条  门诊救助的重点是因患慢性病需要长期服药或者患重特大疾病需要长期门诊治疗,导致自负费用较高的医疗救助对象。卫计部门已经明确诊疗路径、能够通过门诊治疗的病种,可采取单病种付费等方式开展门诊救助。

　　第十条  门诊救助病种包括:

　　1.终末期肾病(采用门诊血液透析或腹膜透析方式治疗);

　　2.血友病(采取凝血因子治疗);

　　3.慢性粒细胞性白血病(采用门诊酪氨酸激酶抑制剂治疗);

4.Ⅰ型糖尿病(门诊胰岛素治疗);

5.耐多药肺结核(门诊抗结核药治疗);

6.再生障碍性贫血(门诊药物治疗);

7.恶性肿瘤门诊放化疗;

8.器官移植术后抗排异治疗;

9.重性精神病人药物维持治疗。门诊救助病种根据疾病谱的变化适时调整病种。

　　第十一条   门诊救助标准。根据救助对象类别,按以下比例和限额给予救助:

　　1.最低生活保障对象、分散供养特困供养人员,按门诊医疗费用的10%救助,年度最高救助限额为5000元。

2.集中供养特困供养人员,门诊医疗费用经基本医疗保险等按规定补偿后个人负担部分,按照100%的比例救助,年度最高救助限额1万元。

3.建档立卡的贫困对象按门诊医疗费用的10%救助，年度最高救助限额为3000元。

　　第十二条   门诊救助程序。救助对象患门诊救助病种范围内的疾病,在具备相应病种治疗条件的基本医疗保险定点医疗机构就诊后,可凭医院诊断证明、病历、门诊结算单、身份证、最低生活保障证或五保证或建档立卡对象相关证明等材料到乡级民政部门申请救助;乡级民政部门原则上每季度集中办理一次,审核通过后,将救助申请和有关资料集中报送区民政部门;民政部门审批通过后及时发放医疗救助资金。

第五章   住院救助

第十三条   住院救助对象范围为重点救助对象、建档立卡贫困对象。

　　第十四条   救助对象在基本医疗保险定点医疗机构住院治疗,未达到城乡居民大病保险补偿条件的,经基本医疗保险及各类补充医疗保险、商业保险补偿后,合规医疗费用个人负担部分,根据对象类别,按以下比例和限额给予救助:

　　1.最低生活保障对象按年度限额内不低于70%的比例给予救助,年度最高限额为1万元。

2.分散供养特困供养人员按年度限额内不低于80%的比例给予救助,集中供养特困供养人员按年度救助限额内不低于90%的比例给予救助,年度最高救助限额为1万元。

3.建档立卡贫困对象按年度救助限额内不低于60%的比例给予救助,年度最高救助限额为3000元。

　　第十五条   住院救助程序

　　1.住院审核。最低生活保障对象、特困供养人员、建档立卡贫困对象到示范区内基本医疗保险定点医疗机构或已签订协议开展同步结算的省、市级医疗机构住院就诊时,应向医疗机构说明身份,出示相应证件。接诊医疗机构应向医疗救助基金管理部门发出接受救助对象住院治疗申请,请求核验救助对象身份信息。核验信息的方式有网上和纸质两种,在建立信息共享平台、实行同步结算的地方可以通过系统软件网上核验,尚未建立信息共享平台、没有实行同步结算的地方可以通过填写核验单的纸质方式进行核验。经医疗救助基金管理部门核验通过后,医疗机构才可以对救助对象按规定比例实施医疗救助。

　　2.同步结算。核验通过的最低生活保障对象、特困供养人员、建档立卡贫困对象出院结算时,只需支付个人应承担的医疗费用,按规定应由医疗救助基金支付的医疗费用由医疗救助基金管理部门定期与定点医疗机构结算。

　　3.手工结算。最低生活保障对象、特困供养人员、建档立卡贫困对象跨省、省辖市治疗,或在没有实行同步结算的定点医疗机构住院治疗,医疗费用应由患者家庭先行支付,由基本医疗保险、城乡居民大病保险等基金审核支付后3个月内,凭住院证明、病历、住院发票复印件(留存发票原件单位加盖红色印章)、基本医疗保险或城乡居民大病保险报销单据、身份证、最低生活保障证、五保证、建档立卡贫困对象证明等材料到乡级民政部门申请救助;乡级民政部门在收到医疗救助申请材料后,10个工作日内完成审核工作,向示范区民政部门报送救助申请和有关资料;区民政部门收到审核材料后,10个工作日内完成审批工作;审批通过后,区民政部门协同区财政部门发放医疗救助资金,原则上每季度集中发放一次。

第六章   重特大疾病救助

　　第十六条   重特大疾病救助对象范围为重点救助对象、建档立卡贫困户中的重特大疾病患者、低收入家庭中的重特大疾病患者,以及县级以上人民政府规定的其他因病致贫特殊困难人员。

　　第十七条   重特大疾病是指合规自付医疗费用超过大病保险起付线的疾病。合规医疗费用主要参照当地基本医疗保险和城乡居民大病保险有关规定确定。

　　第十八条   重特大疾病救助标准。救助对象经基本医疗保险、城乡居民大病保险、各类补充医疗保险、商业保险等报销后个人负担的合规医疗费用,按以下比例和限额给予救助:

　　1.重点救助对象的救助比例原则上为年度限额内不低于70%,最高救助限额为2万元。

　　2.低收入家庭、建档立卡贫困户中的重特大疾病患者的救助比例原则上为年度限额内不低于50%,最高救助限额为1万元。

　　第十九条   重特大疾病医疗救助的用药范围、诊疗项目等,原则上参照基本医疗保险和城乡居民大病保险相关规定执行。对确需到上级医疗机构或异地医疗就诊的医疗救助对象,应按规定履行转诊或备案手续。对已明确临床诊疗路径的重特大疾病病种,可采取按病种付费方式给予救助。

　　第二十条   重特大疾病医疗救助程序按住院救助程序办理。

　　第二十一条  同一救助对象同一年度内进行住院救助和重特大疾病救助两项医疗救助的,救助限额不累加,年度累计救助限额按其年度救助限额最高的一项计算。救助对象属多重身份,不重复救助,按照年度救助限额最高的一项进行救助。

　　第二十二条  对符合救助条件的农村0-14周岁(含14周岁)儿童急性白血病和先天性心脏病患者的医疗救助,按照《河南省卫生厅、河南省民政厅、河南省财政厅关于印发〈河南省提高农村重大疾病医疗保障水平工作实施方案〉的通知》(豫卫农卫〔2011〕4号)救助标准执行,救助程序按本办法执行。

第七章   资金筹集管理

　　第二十三条   示范区财政局根据上年度本行政区域内最低生活保障对象、特困供养对象、建档立卡贫困对象、低收入家庭总人数,按每人每年不低于150元的标准,预算安排示范区财政医疗救助资金。医疗救助实施过程中的缺口部分,由示范区财政局及时予以追加。每年从医疗救助资金中按每名集中供养特困供养人员不低于500元的标准,拨付敬老院基本医疗补助费,保障集中供养特困供养人员日常医疗需求。

　　第二十四条    医疗救助基金纳入社保基金专户,实行分账核算、专项管理、专款专用。

　　第二十五条    根据本辖区医疗救助工作需求,合理安排工作经费,用于医疗救助工作的表证印制、调研、学习、培训、核查、建档、宣传等。

　　第二十六条    医疗救助基金原则上实行财政直接支付。民政部门向区财政部门提交拨款计划,财政部门审核后将医疗救助基金由社保基金专户直接支付到定点医疗机构、定点零售药店或医疗救助对象,或将医疗救助资金拨付民政部门专户,由民政部门办理相关支付手续。

　　第二十七条   医疗救助基金年终结余资金可以结转下年度继续使用。根据年度医疗救助资金筹集和使用情况及时调整救助方案,确保资金均衡合理使用。

　　第八章    服务和监管

　　第二十八条   民政、财政、社保、卫计、保监等部门要加强协作配合,做好重特大疾病医疗救助与基本医疗保险、城乡居民大病保险、疾病应急救助、商业保险有效衔接工作,确保城乡居民大病保险覆盖所有贫困重特大疾病患者。加强重特大疾病医疗救助与疾病应急救助制度的高效联动,主动对符合条件的疾病应急救助对象进行救助。民政部门会同有关部门以及城乡居民大病保险承办机构,进一步完善信息共享和业务协作机制。区民政部门定期组织业务培训,提高经办人员医疗救助工作能力。

第二十九条   逐步建立医疗救助与基本医疗保险、城乡居民大病保险、疾病应急救助、各类补充医疗保险、商业保险、定点医疗机构相互衔接的信息“一站式”交换和即时结算机制,简化救助程序,提高救助效率。

　　第三十条   民政部门要在基本医疗保险定点医疗机构范围内,按照公开平等、竞争择优的原则确定医疗救助定点机构,与医疗救助定点医疗机构签订委托合作协议,明确责任义务,制定服务规范,并会同财政、社保、卫计等部门及商业保险机构加强对医疗服务行为质量的有效监管,定期开展评估,控制医疗费用不合理支出。对不按规定用药、诊疗以及提供医疗服务所发生的医疗费用,医疗救助基金不予结算。

第三十一条   医疗救助定点机构须认真执行最低生活保障、特困供养人员、建档立卡贫困人员、低收入家庭人员住院申请程序,核查其人员身份,对未核查或错核查者发生的医疗费用,医疗救助基金不予结算。对违反合作协议,不按规定提供医疗服务,造成医疗救助资金流失或浪费,要终止合作协议,取消医疗救助定点机构资格;情况特别严重的,要依法追究责任。

第三十二条  县级人民政府可根据当地实际，采取政府购买服务、委托商业保险公司经办医疗救助、参加商业保险等方式，引入商业保险公司参与医疗救助。

第九章    附则

第三十三条  本办法自颁布之日起施行。以前下发的有关医疗救助政策与本意见不一致的按本办法执行。

第三十四条   本办法由示范区社会事务局民政部门负责解释。